Los efectos del bypass gástrico a corto-medio plazo, son muy potentes por la pérdida de peso y la mejoría de las enfermedades asociadas a la obesidad. A largo plazo los resultados confirmarán -a veces no, lamentablemente- la capacidad del paciente para controlar su obesidad manteniendo hábitos de vida saludable.
Entre los beneficios de la cirugía de la obesidad podemos destacar:
Mejora de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) en el 70-85% de los casos, incluso antes de que se haya producido una pérdida de peso significativa.
Reducción inmediata y potente de los accidentes cardiovasculares y de la mortalidad asociada a ellos, tanto por el control de la DMT2 como del síndrome metabólico asociada a la obesidad.
Reducción global de la mortalidad por tumores hormonodependientes, como el de endometrio y de mama.
En el otro lado de la balanza, la cirugía bariátrica o de bypass gástrico puede tener efectos secundarios por la alteración de los procesos de digestión y absorción de nutrientes, oligoelementos, vitaminas, etc. Los cambios anatómicos del tracto digestivo proximal en el bypass gástrico alteran la absorción de hierro, vitamina B12, calcio, elementos “traza” (cobre, selenio, zinc) y vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E, K1 y K2) aunque en diferente grado según el tipo de bypass empleado. Esta malabsorción, sin que se conozca la causa, se atenúa con el tiempo.
Lo efectos secundarios del bypass gyástrico más frecuentes son:
-Ferropenia (déficit de hierro). Es el más frecuente, pero se previene fácilmente con la suplementación oral de hierro.
-Déficit de calcio. Este déficit produce un aumento de la producción de la paratahormona (PTH) por la paratiroides (glándula situada en el cuello, detrás del tiroides, regula el metabolismo de calcio y fósforo). Este proceso se conoce como hiperparatiroidismo secundario o “síndrome del hueso hambriento”. Aunque siempre damos suplementamos a los bypass con calcio y vitamina D, no es raro ver leves elevaciones transitorias de la PTH durante el año 1 y 2 postbypass, aunque luego se normalizan. Los pacientes que abandonan la suplementación con calcio en los primeros meses -¡los hay!- pueden incluso presentar una fractura ósea por deficiencia de calcio. A pesar del tratamiento preventivo con calcio y vitamina D, hay que vigilar el grado de osteopenia/osteoporosis con una densitometría ósea anual (los 2 primeros años y sobre todo si es mujer y postmenopaúsica, en otros pacientes 1-2 densitometrías en los primeros 5 años suelen ser suficientes).
Otros efectos secundarios menos frecuentes en el bypass gástrico son:
-Déficit de vitamina B12, secundaria a exclusión del 90% del estómago en el bypass. Suele ser asintomática, aunque puede ocasionar problemas digestivos, anemia megaloblástica y síntomas neurológicos.
-Déficit de vitamina B1 o tiamina. Solo en casos de vómitos recurrentes o bypass muy distales. El bypass que realizamos nosotros no tiene el reservorio muy pequeño (y por tanto no vomitan de forma frecuente) y tampoco es extremadamente malabsortivo, por lo que es excepcional un déficit importante de B1 en los bypass que hacemos más habitualmente (Y de Roux y Mini-Bypass). Estos déficits se asocian a malabsorciones intensas, y pueden por tanto aparecer con más frecuencia en un cruce duodenal, una derivación biliopancreática o sus variantes de 1 anastomosis: SADI’s y bypass gastroileal. El déficit severo de tiamina puede producir el llamado beri-beri bariátrico, que suele manifestarse por una encefalopatía de Wernicke (tríada característica: alteración del movimiento de los ojos, de la marcha y estado confusional-desorientación). En la actualidad este cuadro puede aparecer si el paciente operado de bypass no toma los suplementos y hace un consumo sostenido de alcohol, ya que dicho consumo de por sí ya produce este síndrome.
-Polineuropatías miembros inferiores (alteración sensible -por ejemplo hormigueos- y/o motora -debilidad- de miembros inferiores): Si son simétricas y bilaterales son secundarias a déficit de B1, pero si son unilaterales y de miembros inferiores son debidas a compresiones posturales por la pérdida grasa.
-Una ceguera nocturna por falta de vitamina A (retinol) o una desnutrición calórico-proteica por hipoproteinemia severa aparecen en estados carenciales prolongados. Suelen ser pacientes con antecedentes de cirugías con gran componente malabsortivo (cruce duodenal, derivación biliopancreática, SADI’s, bypass gastroileal) que, además de los déficits mencionados de hierro, calcio/vitamina D y vitamina B12, pierden otros oligoelementos y vitaminas como zinc, selenio, magnesio, vitamina A y vitamina E. El zinc y el magnesio se excretan por las heces y por tanto debe ser monitorizados en pacientes con diarrea crónica.
-Para evitar todos estos déficits vitamínicos y carenciales, es clave un seguimiento médico adecuado, con analíticas periódicas cada 3-6 meses los primeros 2 años, y durante más años en las cirugías anteriormente citadas como de gran malabsorción. En el Y de Roux y el Mini-Bypass, en nuestra experiencia, es suficiente con una analítica anual a partir del tercer año.
Las revisiones por el cirujano juegan un papel muy importante en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, tanto para reconocer esas posibles enfermedades como para vigilar la aparición de complicaciones posquirúrgicas poco sintomáticas -inicialmente- que pueden provocar graves repercusiones, como hernias internas con estrangulación y resecciones intestinales masivas (en bypass Y de Roux).
Los pacientes bariátricos operados suelen ser jóvenes y por tanto durante toda su vida, pueden desarrollar otros procesos abdominales inflamatorios u oncológicos, que pueden manifestarse con síntomas superponibles o solapados con la cirugía previa y pasar desapercibidos con el consiguiente retraso diagnóstico y terapéutico. El obeso está expuesto a gastritis, infección por Helicobacter pylori y úlceras de boca que son fuente de epigastralgias y en ocasiones de sangrado digestivo -incluso perforación-, sobre todo en aquellos fumadores o con ingesta de AINES; sin olvidar las complicaciones biliares difíciles de resolver por procedimientos endoscópicos.
Paradójicamente, algunos pacientes con grandes pérdidas de peso no refieren una mejora proporcional de su calidad de vida por las graves secuelas dérmicas que alteran su relación social, familiar y de pareja. La valoración de estas lesiones y la cirugía del contorno corporal debe ser un eslabón muy importante en el tratamiento integral de la obesidad mórbida.
Resumiendo, la cirugía bariátrica es una herramienta muy potente que consigue excelentes resultados a corto-medio plazo, pero a la vez tiene riesgos y consecuencias negativas que pueden condicionar a largo plazo la calidad de vida del paciente operado. Los Equipos Multidisciplinares Especializados, formados por cirujanos bariátricos, endocrinos, dietistas o nutricionistas, psicólogos y psiquiatras, son esenciales para ofrecer un seguimiento continuo e indefinido a los pacientes obesos.
Este seguimiento junto con la motivación y compromiso del paciente, son los únicos medios para garantizar el éxito a largo plazo de la cirugía bariátrica.
